ПОГЛАВЉЕ 4. БОЛЕСТИ СКУПИНЕ ЛУМИНО-ЛОВЕР-ЦХЕАП

ТМЈ је комплексан функционални систем, има специфичне особине које га разликују од других зглобова мишићно-скелетног система. Овај зглоб је формиран од стране главе кондиларног процеса доње вилице, мандибуларне фоссе темпоралне кости и задњег рамија артичног туберкулума који лежи спреда. Костна структура покривена је зглобном капсулом која је причвршћена на врху до основе темпоралне кости, до грлића кондиларног процеса. Заједнички диск дели ТМЈ на два простора (горњи, доњи). Оба простора су напуњена синовијалном течном материјом. Капсуларни лигаментни апарат ТМЈ састоји се од екстра- и интракапсуларних лигамената. Зглоб има добро развијену васкулатуру. Дуалност ТМЈ-а, синхронизам покрета једна је од њених важних кинетичких функција. Зглоб омогућава вертикалне, сагиталне и попречне кретње.

Познавање ТМЈ је неопходно за правилан избор метода за дијагнозу и лечење болести овог зглоба, нарочито током детињства, у контексту анатомских и функционалних промјена услед раста детета.

Све болести ТМЈ-а могу се подијелити у двије групе: примарне-костне и функционалне. У типологији примарне кости, узрок ТМЈ болести може бити конгенитална несавршеност кости која се развија или запаљење зглобних крајева костију - кондиларни процес мандибуле и темпоралне кости. Болести зглобова зглобова у детињству довеле су до поремећаја насљедно-детерминистичког раста мандибуларне кости као резултат интра-

неплодност или смрт у току упале активне зоне зглобне кости локализоване у кондиларном процесу мандибуле.

Функционалне болести праћене су развојем хроничног запаљеног или запаљенско-дегенеративног процеса који првенствено погађа зглобну хрскавицу, а затим полако, током година, шири се на коштано ткиво зглобних крајева костију.

Примарни Хрскавичаве болести зглобова развија у адолесценцији као резултат дисфункције старењем у ТМЗ и мастикаторних мишићима и може довести до патогенези болести повезане са међусобно, - сталног дислокације, акутни и хронични артритис, артроза

Класификација болести темпоромандибуларног зглоба код деце и адолесцената [ПО НН. КАСПАРОВОИ, 1979]

1. Повреде примарне кости и болести зглобова.

1.1. Конгенитална патологија ТМЈ.

1.2. Инфламаторне болести зглобних крајева костију: остеоартритис; неоартхроза; секундарни деформисани остеоартритис; кости анкилоза.

2. Функционалне болести ТМЈ и њихови исходи у адолесценцији.

2.1. Младостна дисфункција ТМЈ: уобичајена дислокација; болест синдрома дисфункције.

2.2. Инфламаторне и запаљенско-дегенеративне примарне-хрскавице које се развијају због зглобне дисфункције: артритис (акутни, хронични); деформисања малољетне артрозе.

4.1. Примарне телесне повреде и болести темпоромандибуларног зглоба

Цонгенитал ТМЈ - је један од симптома конгениталних синдрома (Робин синдрома, Францесцхетти синдрома, Гол-денхара ет ал.) Повезан са смањеном мандибуле раста костију. Са наведеним синдромима, елементи костију ТМЈ нису довољно развијени: глава, зглобни туберкулоз. Најтежи облици конгениталне патологије се јављају у Голденхаровом синдрому и хемифацијалној микросомији, у којој темпоромандибуларни зглоб може бити одсутан.

Запаљенска болест зглобне завршава костију. Артроза - упала зглоба, која је развила као резултат оштећења зглобова крајеве костију и ширења упалног процеса у заједничким елементима: зглобне хрскавице, периост на темпоралне кости, капсула зглоба она, лигаменти. Разлози за коштано-артритиса могу бити оштећења зглобова код акутних повреда (генерички заједнички повреда, унутрашње и спољне зглобни преломи процеса кондиларни) Остеомиелитис зглобни крајеви кости: хематогена или дентогених остеомијелитиса кондила, остеомијелитис временско кости због ширења гнојних упала у шупљини средњег уха или мастоид од додатка.

Остеоартритис ТМЈ ретко дијагностикује код деце. Исходи остеоартритиса зависе од тежине клиничког тока, смрти или очувања зглобне хрскавице, трајања болести. Остеоартритис у детињству не завршава у потпуности опоравак. Исход остеоартритиса: неоартроза, секундарни деформисани остеоартритис или анкилоза костију зглобова.

Неоартроза је патолошки зглоб који је настао под утицајем неког патолошког процеса (траума, остеомиелитис). У поређењу са нормалним зглобом, увек је функционално инфериорна веза костију. Неоартхросис ТМЈ - тип повољног исхода остеоартритиса и може развити након интра-зглобних или екстра-зглобних прелома кондиларни високо-ог процеса, хематогени или одонтогениц

остеомиелитис, који је наставио очување зглобне хрскавице. Са неоартрозо, вертикална кретања вилице задржавају се у пуној или донекој ограниченој запремини, омогућавајући дјетету да нормално једе и причара. Неоартроза се формира као резултат уништења кости кондиларног процеса и са растом детета нужно доводи до неразвијености мандибуларне кости. У случају благог клиничког испољавања неоартрозе у одсуству малоклузије и тешке деформације лечења вилица није потребно. Са деформацијама доње вилице без нарушавања оклузије, врши се само контура пластика доње вилице. У старијој години, са израженом неразвијеношћу доње вилице и повредом угриза, приказана је хируршка интервенција са реконструкцијом грана и зглобова.

Секундарна деформације Остеоартритис - хронична запаљенска болест костију, болест која развија после остеоартритиса и узрокује костију деформација зглобова крајевима костију: КОНДИЛА и артицулар површина темпоралне кости.

Као резултат трауме рађања или остеомијелитис, костију артритиса ћелије су уништене и губитак коштаних структура, тако да глава доње вилице делимично оштећен у раним стадијумима болести. У току болести, коштано ткиво кондиларног процеса, који се подвргава делимичном разарању, губи механичку чврстоћу. Уобичајено функционално оптерећење се показује прекомерним. Ово је главни узрок абнормалне реструктурирања костију и деформације удубљене главе. Под утицајем сталних функционалних оптерећења, услови за настанак трауматског компресије, при чему мандибулар главу потоне у ткива основи, повећање попречне димензије спојне површине процеса, и његов раст дужине престаје. Кондиларни процес као центар раста мандибуларне кости не у потпуности губи способност производње кости, међутим овај процес се манифестује патолошком формирањем костију.

Одређена вредност (нарочито за преломе цервикса кондиларног процеса) такође има функцију костију периостеума. Ово објашњава прекомерну изградњу кости у подручју погођене зоне кондиларног процеса.

Патолошко преструктурирање кости, почев од тренутка узрока болести, траје годинама и завршава се у већини деце са растом зреле, склеротизоване кости и потпуног губитка кретања у зглобу.

Клиничка слика. Први изразени симптом деформисања остеоартритиса код деце је кашњење раста доње вилице, што је нарочито приметно код болести једног зглоба. Асиметрија доњег дела лица обично први откривају странци који ретко виде дете. Родитељи обавештавају деформације касно или случајно. Са једностраним неразвијеностом половине доње вилице, грана и тијело доње вилице су скраћене са стране зглоба у односу на здраву страну. Као резултат, брада је пристрасна према погођеном зглобу. Здрава половина чељусти је поравнана, испружена између правог угла доње вилице и померена на под утјецајем бради. На неизграђено половине мандибуле постоји вишак меке образа ткива, па контуре половину заобљен особу. Ткива образа на непромијењеној страни су истегнуте. Ова половина лица изгледа напето и равна. Усмена реза је искривљена. Угао уста на страни супротно удруженом зглобу се помера надоле. Равнање на контура лица и померања под углом од уста надоле нормалној страни су често узрок дијагностичких грешака када зглобова дијагностикован као лица нерава пареза и деца проводе неадекватан третман.

Са једностраним неразвијеностом половине доње вилице, формира се патолошки унакрсни угриз. Алвеоларни лук доње вилице је сужен, премолари и молари погођене стране нагнути су се на језичку страну. Алвеоларни процеси се не контактирају, због чега долази до њиховог компензационог вишка раста. Алвеоларни процес горње вилице понекад сипава заједно са зубима до нивоа прелазног зглоба слузнице мембране доње вилице. У предњем дијелу чељусти, однос алвеоларних процеса је врсте дубоког преклапања. Са развојем детета, постепено расту једне половине доње вилице постаје све присутнији. Током година долази до тешке секундарне деформације свих делова горње вилице и зигоматске кости. Када је болест

Обе чељусти су неразвијене, обе половине доње вилице су симетричне. У таквим деци, брада се помера постериорно скраћивањем грана и тела и утврђивање прогнатског односа чељусти са дубоким угризом. Промјена у изгледу детета је посебно видљива у профилу: горња вилица и нос нагло пропуштају изнад неразвијено доње треће лице ("птичје лице"). У таквим случајевима консултовати лекара, по правилу, узрокује ограничење кретања доње вилице, а не промену контура лица.

Знаци поремећене функције зглоба детектују се истовремено са симптомима дисплазије доње вилице или много касније. Бочни покрети првог заустављања у заједничким, тада вертикалним покретима и кретањима напреда постају ограничени. У раним стадијумима болести, затегнутост зглоба не омета дететово јело и причање, те стога дуго времена може бити неопажено. Смањење волумена кретања у зглобу се споро, годинама и завршава са потпуном непокретношћу доње вилице. Слабљење кретања у зглобу или њихово одсуство одређује упоредна палпацијска студија доњих чељусти главе кроз слушне пролазе. Уз деформације костију лица код деце са ВДОА ТМЗ приметио кривину вратне кичме и повреду мишићног тонуса (лица, мастикаторних и врата). Недовољно развијеност и непокретност доње вилице стварају услове за одступање језика и епиглотиса, што доводи до поремећаја спољашњег дисања и плућне вентилације. Ови поремећаји постају нарочито изражени када се мишићи опусте током физиолошког спавања. У сну, дјеца прогутају много, понекад се поставља асфиксија и дете се пробуди. Деца не могу да спавам лежећи на леђима, а у тешком мандибуларни деформације сна седници.

Што је мање старости код којих се развила ТМЈ болест, то је израженији анатомски и функционални поремећај који дијете има. Најтеже промене у организму примећују се код болести узроковане трауматима у рођењу или хематогеног остеомиелитиса новорођенчета.

Признавање ВАДА представља велике тешкоће и спроводи се сложеним клиничко-реентгенолошким методама. Цли-

ницал методе - испитивање и темељито историју, проучавање црта лица - неразвијеност доње вилице и лица кости деформитета секундарни стање оклузије, запремина кретања доње вилице (присуство ТМЈ кретања - вертикална, сагитални, попречно); поремећаји карактера Оклузалне-тион (сужење зубног лука, аномалија зуба мења алвеола кости, врсту оклузије) услед органских патолошке ТМЈ, трајање болести, старост у којој утврђује почетак болести и њен узрок (конгенитални, рођених трауме, заједничку повреде, хематогени остеомиелитис). Код 9-10% пацијената узрок болести остаје неоткривен.

Посебна рендгенски преглед ТМЗ - ортхопантомограпхи, томографија, ЦТ и МР омогућити да добију свеобухватне информације о обиму и природи деструктивних промена патолошког поправних метара обнавља- костију кондила и гленоид шупљине - у облику костију израслина.

Бони анкилосис. Бони анкилоза патхологицал кости зове ТМЈ (делимична или потпуна) фузија кондил са темпоралне кости, која је развила као резултат потпуног губитка зглобне хрскавице и костију растиња.

Анкилоза ТМЈ код деце се развија због остеоартритиса. Етиологија остеоартритиса, која је кулминирала развојем анкилозе, у великој мери је слична оној код ВДОА. За разлику од друге, анкилоза се не формира након ниских лажних екстра-артикулних прелома кондиларног процеса.

Разорно-продуктивни процеси који се одвијају у кондиларном процесу у развоју истинске анкилозе, у многим погледима подсећају на слику ВДОА. Анкилозу код деце увек прати поремећај нормалног раста мандибуларне кости на страни удара удара. Главна разлика је потпуна смрт зглобне хрскавице, што доприноси брзом развоју фузије коштања између артикулационих површина. Са развојем анкилозе непокретност вилице долази од 1-2 године од појаве болести, а код деце првих година живота прати изразита деформација скелета лица. Боне ен РФЈ често се развија код мале деце. Влакна анкилоза код деце је врло ретка.

Клиничка слика анкилозе костију карактерише исте анатомске и функционалне недостатке као што је ВДОА. Међутим, сви наведени знаци болести са потпуном непокретношћу вилице развијају се много брже.

4.1.1. ТРЕТМАН СЕКУНДАРНЕ ДЕФОРМАЦИЈЕ ОСТЕОАРТХРОЗА И АНКИЛОЗЕ ТЕМПОРАЛНО-ЛОВЕР-МАЛЕ

ВДОА третман и ТМЗ анкилоза код деце и адолесцената се заснива на принципима клиничког испитивања и обухвата низ терапијских интервенција - операције и дугорочне ортодонтских користи. Све ове активности почињу да се спроводе од тренутка откривања болести и настављају до краја раста и формирања дентоалвеоларног система. Сврха лијечења ових болести:

• враћање кретања у ТМЈ и нормализација функције жвакања;

• кретање и задржавање мандибуле у централној позицији;

• нормализација функције спољашњег дисања;

• Ортодонтска корекција облика зуба горњих и доњих чељусти, нормализација њиховог односа;

• спречавање појављивања или развоја секундарних деформација других костију лица (горња вилица, малараста кост);

• Исправљање контура доње трећине лица. Код пацијената са ВАДА или анкилозом ТМЈ са

По годинама почињу да се манифестују секундарне деформитете других костију лица (горња вилица, малар кост), које напредују са континуираним застојем у расту доње вилице. Стога ће хируршки третман у раном добу значајно смањити, ау неким случајевима потпуно елиминисати многе анатомске и функционалне промјене у дентоалвеоларном систему.

Основни принципи лијечења ВАДА и анкилозе ТМЈ су исти и развијени пре много година 1938, 1958; Каспарова НН, 1979, и др.). Међутим, активно увођење нових технологија и материјала у медицинску праксу последњих година служило је као повод за ревизију одређених одредби ових принципа.

Хируршко лечење обухвата низ хируршких интервенција усмерених првенствено на елиминисање анатомских поремећаја и враћање функције ТМЈ-а.

Изводи се остеотомија мандибуларне гране са скелетном вучом.

Ортодонтски третман деце оперисаних за ТМЈ поремећаја намењених: 1) ради стабилног фиксација доње вилице у исправном односу са покретима горње вилице без ограничења; 2) развити миостатски рефлекс жвакања и имитације мишића у новој позицији вилице; 3) исправити де-оклузију зуба, формирану након уклањања доње вилице у нову позицију; 4) елиминише деформацију алвеоларних лука доње вилице; 5) да спречи развој секундарних деформација чељусти.

Када правилно извршава операцију уметности и постоперативни повољан током кретања доње вилице су обновљена, контуре доњу је побољшана. Али, са растом детета, повећања неопериро купатила пола вилице постаје израженији деформација, која је изражена у равнање предње половине здраве, диже неразвијености супротне стране, глатке и померају браду. Од примећено варијација орални оклузалне равни због појаве деформације горње вилице. Поред тога, доња вилица код ових пацијената није поуздана дистално подршка управља страну која одређује индикације за наредну фазу операције - гране графтинг костију доње вилице са стварањем дисталног подршке претходно управљао стране. Пацијент старији од 13-14 година може истовремено извести контурну пластику доње вилице. Ако је пацијент старији од 13 година, контурна пластика се депонује до старијих година.

Приликом избора овај метод лечења пацијента најмање два пута подвргнут сложеној операцији: примарне операцију - остеотомски огранак мандибуларних скелетна тракција и поновну - пластичну грана вилицу. У периоду између операција, пацијенту се стално даје активни ортодонтски третман.

Овај метод лечења претходно је коришћен код пацијената старосне доби од 9 до 10 година са једностраним оштећењем зглоба. Пацијенти старији од 9 година

једнострано и билатерално оштећење зглобова показује још једну врсту операције - остеотомију мандибуларне гране са једносмерном ТМЈ пластиком различитих трансплантата или ендопротезама. Тренутно, остеотомија са једносатном осетљивом пластичном хирургијом се врши код деце било којег узраста, како са једностраним, тако и билатералним лезијама ТМЈ-а.

У овим случајевима, као и у првој реализацији, операције, прво произведе Остеотоми гране доње вилице са уклањањем костију израслина и цороноид процеса вилица се помера у одговарајући положај, а добијени дефект коштаног ткива у дисталном гране кондил анд артицулар главе замена предходно формиран кости графт или ендопротезу.

Као пластични материјал, раније коришћени конзервирани кортикални алографти. Међутим, у последњих неколико година, због ширења опасних вирусних инфекција (ХИВ, хепатитис, и друге.) Употреба кости аллотрансплан татс прелазе у други план због страха од заразе прималаца. Данас постоји јасна тенденција да се смањи употреба алографта у коштаној конзерви и замени их аутоткинсом или ендопростезама из биоинертних материјала. Јер боне аутотканеи највише у употреби графтс формирана од илиац гребена или риб композитни костохондрални аутографтом пацијента.

Ендопротезе које се користе у максилофацијалној хирургији су израђене од биоинертних метала (најчешће титана), композита на бази акрилата, материјала који садрже угљеник. Титанове ендопротезе најчешће се користе код пацијената старијих од 30 година. У детињству и адолесценцији могуће је користити протезе од акрила и композита који садрже угљеник.

Са се врши ова врста хирургије постоперативне пацијента интермаксиларног фиксације, трајање којих зависи од начина фиксирања графт (ендопротезе) на рецептивног коштане кревету и 2-4 недеља. Након уклањања фиксације, пацијенту је прописана штедљива функционална терапија, а након 3-4 месеца ортодонтски третман. Цонтоур пластика браде са билатерално

пораз није старији од 14-16 година.

Стога, приликом примене другог начина хируршког лечења, пацијент пролази сложен, тешак оперативитет само једном. После ове операције код деце за 3-4 године може доћи до знакова заостајања линеарних параметара доње вилице од норме. Овај лаг се може надокнадити помоћу апарата за дистракцију компресије.

Операција за надоградњу и уклањање ових уређаја не представља посебне техничке потешкоће.

Увођење у пракси од максилофацијалних хируршких техника као што компресије дистрацтион остеогенезис ендопротезе-тион, узраста дозвољено да прошири индикација за коришћење другог типа пословања - огранак остеотомијом мандибуле при истовремен бајпаса темпоромандибуларног зглоба ендопротезе или алографта.

Употреба ових метода лијечења код дјеце до 9-10 година омогућава искључивање из плана лијечења најмање један технички тешки и тешки за операцију пацијента. Касније, у периоду опоравка и касније, готово свим пацијентима је потребно дуготрајно ортодонтско лечење и систематска функционална терапија. Активна диспанзиона супервизија ових дјеце у постоперативном периоду води се до коначне стопе физиолошког раста.

4.2. Функционалне болести темпоромандибуларног зглоба и њихови исходи у адолесценцији

У деци и адолесцентима, периоди активног анатомитофизиолошког раста јасно су изражени. У овом тренутку поремећена је веза између структуре и функција многих органа и система. Најактивнији су ови процеси у пуберталном добу, када постоји диспропорција у вези са узрастом у расту мишићно-скелетног система. У региону ТМЈ, у присуству (често случајног или једног-момента) механизма за покретање, овај услов карактерише дисфункционална манифестација,

клиничких и функционалних поремећаја до теже патологије.

Да идентификују промене у ТМЈ различитих термина који се користе у литератури: Артхро-Патиала, темпоромандибуларног синдрома јоинт дисфункција бол, остеоартритис, трауматски артритис, неиромисхецх дисфункције Ние ет ал.

Од рођења детета, упркос спремности за рад, ТМЗ није подударан са површине у контакту. Аге ТМЈ еволуција је у сталном порасту од подударности соцхленових површина и мениска која је изражена је продубљивање гленоид шупљину, повећање зглобне туберкулозе, и изолацију менискуса печат њима предња и задња "ваљци", раздвојене земљоузом; биомеханичка адекватност геометрије зглобних површина и њихових других особина постепено се повећава.

Заједничка капсула ТМЈ је сложена мембрана везивног ткива која регулише кретање доње вилице. Капсула ТМЈ, за разлику од капсула других зглобова мишићно-скелетног система, не преломи чак и када је зглоб дислоциран. Екстракапсуларни лигаменти, који се састоје од влакнаста нееластичног везивног ткива, углавном инхибирају проширење заједничке капсуле. Након претеривања, њихова изворна дужина није обновљена.

Као резултат брзог раста скелета, ТМЈ лигаментни апарат је у стању константног претеривања. У почетном периоду, ова позиција се надокнађује, а дуготрајна овердистензија доводи до губитка тона. Резултат је да је максимално снижавање мандибуле зглобне главу да изађете из гленоид Фосса, је постављена у положај стални сублуксација или потпуне дислокације. Као резултат хиперекстензије лигамента аппаратус зглобне капсуле развија уобичајену сублуксација или измјештање уобичајеног пуна, што подразумева константну повишен механички стрес на спој.

Хронична механичка иритација свих ТМЈ елемената може узроковати акутно упалу, која, ако се неблаговремено, постане хронична, уз развој дистрофичног процеса у зглобу. Дубоке морфолошке промене у незрелим елементима ТМЈ-а су резултат дуготрајне навике подвучења или потпуне дислокације и су секундарне по природи.

Појава функционалних обољења ТМЈ код деце и адолесцената може допринети заразним болестима, кршењу оклузија, општој патологији везивног ткива.

Најчешће сви Нозолоска облици болести са нормалном оклузијом јављају код девојчица узраста од 12-14 година, и комбиновани са уопштеним заједнички зглобова мишићно-коштаног система, равна стопала и сколиоза за различите тежине у 60% ове деце.

Навике сублуксација или потпуно дислокација ТМЗ јавља чешће код девојчица астхениц грађе у доби од 12-14 година. Из историје да детектује присуство "кликова", који постоји већ неколико година на подручју темпоромандибуларном зглоба, што је резултирало у тренутку максимално снижење од доње вилице. Ови пацијенти имају истовремену патологију у облику равних стопа и (или) сколиозе. Код спољне контроле конфигурација лица се не мења. Ретко се откривају благо асиметрије због хемихипертропхи жвакаће мишићи за жвакање на активној страни. Најчешће је билатерална лезија ТМЈ-а. У клиничког прегледа и палпације повећања ТМЈ марк екскурзије зглобних главе мандибуле са минимал оптималне различите тежине (50 до 70 мм између централних секутића), појављивање зглобне буке као "клик" Одаберите девијацијом (бочно померање доње вилице на максимуму његово снижавање). Када је односто роннем пораз ТМЗ одступање посматрано у смеру супротном од пораза на билатералном - најпре у смеру од најмање захваћеног зглоба.

Додатне методе истраживања потребни да се потврди дијагноза: Кс-Раи (томограм темпоромандибуларном зглобу са обе стране на уобичајеном положају и максимално смањење мандибуле), функционални Електромиографско, грамофонске, аксиографицхеского. У неким случајевима, како би се елиминисала патологија оклузија, потребно је консултовање ортодонта и израчунавање дијагностичких модела вилица.

Деца са истовременом патологијом или дисфункцијом зглобова мишићно-скелетног система саветује ортопедски трауматолог.

На томограму са уобичајеним положајем доње вилице, смањен је

споја заједничког зглоба у поређењу са предњим и горњим делима, што указује на почетак патолошког процеса. На томограмима са максималним спуштањем доње вилице повећава се екскурзија зглобне главе различитих степени одређује се својим положајем предњим врхом зглобног туберкулозе.

Када се анализирају електромиограми, повећава карактеристика јачине мастикалног и временског мишића ЦХО-а у поређењу са нормом, што указује на прерасподјелу оптерећења. На фонограмима су детектоване индивидуалне високе амплитуде и краткотрајне осцилације, које одговарају графичком представљању симбола "клик".

Аксиографска студија омогућава утврђивање величине угла зглобног пута и његове трајекторије. Са уобичајеним подубликацијом или пуним уобичајеним дислокацијом ТМЈ, сва деца доживљавају нагло повећање угла артикулације (нормално 33 °). Аксиографско истраживање је неинвазиван, безболан метод и може послужити као критеријум за дијагнозу, диференцијалну дијагнозу и контролу лечења.

Третман је комплексан, одређени курсеви. Деца морају доделити мере обсцхеохранителного типа (лигхт исхрана), анти-апсорбују масти прелив на подручју ТМЗ, припреме лека (салицилати, антихистаминика, калцијум припреме) и рехабилитациа (магнетотерапија, електрофорези 6% раствором калијум јодида). Поновљени курсеви физиотерапије (без лекова) се изводе сваких 3 месеца током године. Неопходно је наставити посматрање диспанзера са спровођењем превентивних прегледа сваких шест месеци. Деца не пролазе кроз интраартикуларне манипулације (ињекције, артроскопија итд.).

Комплекс лијечења и профилактичких мера код дјеце са уобичајеним сублукацијом или потпуним уобичајеним дислокацијом може спречити развој упале ТМЈ и добити дугорочни клинички ефекат.

Појављује се акутни артритис ТМЈ и ријетко се дијагностикује. Деца се жале на бол и ограничавају кретање приликом отварања уста, понекад отицање и црвенило коже у зглобу, бол који зрачи у уху, временски регион

и врат. Из анамнезе је могуће открити присуство "кликова" при максималном спуштању доње вилице, коју дијете није обратило пажњу. Симптоми бола се манифестују након прекомерног појединачног оптерећења (грицкање тешке хране, вриштање, зивање, продужени третман са зубарицом итд.).

Приликом клиничког испитивања, конфигурација лица се не мења, оток и хиперемија региона ТМЈ ријетко се посматрају. Отварање уста је болно, тешко, примећује се одступање доње вилице у правцу захваћеног зглоба. Палпација региона ТМЈ кроз кожу испред трагуса уха је болна.

На зглобовима томограма са уобичајеним положајем доње вилице, видљивост ширине удубљеног споја повећава се у потпуности у односу на норму, а нарочито у горњем дијелу. Повећање величине заједничког простора у акутној артритис може објаснити присуством ексудатом, карактеристичан за било упалног процеса, као и чињеницу да деца свесно штити зглоб, елиминише уобичајени рад.

Електромиографске и фонографске студије код акутног артритиса не.

При израчунавању аксиограма, откривен је оштар пад у углу стезног пута у односу на норму.

Третман треба водити узимајући у обзир феномене акутног упале. У ту сврху прописан ток лека анти-инфламаторног терапијом укључујући сулфонамиде, салицилати, антихистаминици, калцијума препарата, штедећи исхране, уљаних преливи антиинфламаторни апсорбује ефекте на подручју темпоромандибуларном зглоба, је терапеутски процедуре (период акутне инфламације инфрацрвеног ласера, након упале Уклањање магнетну и електрофорезом 6 % раствора калијум јодида). Други курс физиотерапије се спроводи за месец дана, а затим свака 3 месеца током године. Након трајања третмана за сву децу са акутним артритисом дијагностикован уобичајену сублуксација на ТМЈ већој или мањој мери.

Хронични артритис ТМЈ према учесталости лезије заузима друго место након уобичајене подубликације и најчешће се дијагностикује у узрасту од 14-15 година. Због одсуства синдрома бола, деца и адолесценти траже медицинску помоћ са већ установљеним деструктивним поремећајима.

промене у зглобу, што отежава третман.

Од анамнезе код деце са хроничним артритисом могуће је утврдити присуство дуготрајних (до 2 година) "кликова". Доктору, дјеца се жале на ограничено отварање уста, осећај крутости у зглобној зони.

У клиничког прегледа пацијента откривена ограничења отварања уста до 2-4 цм покрет вилица изгубити глаткоћу и постати. "Стао" на максимално спуштања мандибуле зглобне истакао буке у облику "кризе".

Он томограма при максималној снижавање мандибуле излета утврђене рестрикције мандибулар зглобне главе на ТМЗ томограма са уобичајеним положајем доње вилице се открију смањења величине заједничког простора, порозност главе зглобне и кршење интегритета компактног диска у појединим секцијама. Све ове промјене указују на велике промјене у ТМЈ елементима.

Електромиограм - супрахиоид повећање амплитуда мишића, која је повезана са прерасподелом снаге оптерећења између две групе мастикаторних мишића (синергија-сто и антагонисти) и смањеним Массетер амплитуде и Временска мишића током затварања зуба у Центриц оклузије положају, тј знак смањења јачине активности ових мишића.

На фонограмима хроничног артритиса - ниске амплитуде осцилације дугог трајања, које карактеришу бујичне појаве у облику "крчења" приликом отварања уста. Када се анализирају аксиограми, у поређењу са нормом се открива смањење угла зглобног пута.

Терапијске мере у хроничног артритиса да се спречи погоршање процеса и његову транзицију у малолетних деформације артроза курсева спроводе на сваких 4-6 месеци за 2 године.

Сва деца су препоручена исхрана дијета, мазила на подручју ТМЈ-а.

Деца са функционалним облицима ТМЈ морају бити на диспанзерима. Сви третмани и превентивне активности спроводе се на курсевима. Просјечно вријеме трајања праћења је 4-5 година.

Сл. 4.1. Дете има 6 година. Неоартроза десног ТМЈ: а-ин - неразвијеност десне половине доње вилице; г - измјештање центра и затезање зуба; д - ограничење отварања уста; е - ортхопантомограм

Сл. 4.2. Дете има 5 година. Секундарни деформисани остеоартритис левог ТМЈ после пренесеног хематогеног остеомиелитиса: а-г - изглед; д - помак централне линије на лево; е - ограничење отварања уста

Сл. 4..3. Дете има 15 година. Секундарни деформисани остеоартритис левог ТМЈ посттрауматске етиологије: а-б - изглед; у - ограничење отварања уста; г - ортхопантомограм

Сл. 4.4. Дете има 3,5 године. Анкилоза левог ТМЈ: а - изглед; б - ограничење отварања уста; у - ортхопантомограм

Сл. 4.5. Дете има 2 године. Билатерална анкилоза ТМЈ. Изглед, знаци респираторне опструкције

Сл. 4.6. Дете има 6 година. Двосмерна анкилоза ТМЈ: а - изглед; б - ограничење отварања уста; у - ортхопантомограм

Сл. 4.7. Дете има 15 година. Секундарни деформисани остеоартритис левог ТМЈ. Мултиспирални компјутерски томограми: а-ин - ЗЕ реконструкција; г, д - МПР у коронарним пројекцијама

Деформација доње вилице са девијацијом на левој страни и знаци деформације кондиларног процеса левог ТМЈ

Сл. 4.8. Дете има 5 година. Секундарна деформација артрозе левог ТМЈ. Деформација скелета лица услед неразвијености дела тела, грана и процеса доње вилице лијево. Мултиспирални компјутерски томограми: а, б - 3Д реконструкција; у - МПР у космички сагитални пројекцији; г - МПР у коронарној пројекцији.

Деформација скелета лица је примећена због неразвијености лијевог зглобног процеса доње вилице. Зглобна глава левог ТМЈ-а је деформисана, има неправилан облик, њене контуре на готово свим површинама су нејасне нејасне због изразитог усуризовања. Зглобна шупљина (мандибуларна фосса темпоралних костних вага) је густа, деформисана и има неуједначене контуре. Артикуларни јаз неједнаке ширине, понекад одсутан

Сл. 4.9. Дете има 16 година. Секундарна деформација артрозе десног ТМЈ. Деформација скелета лица услед неразвијености дела тела, грана и процеса доње вилице удесно. Мултиспирални компјутерски томограми: а, б - 3Д реконструкција; у - МПР у космички сагитални пројекцији; г - МПР у коронарној пројекцији.

Хипотонија гране и процеси доње вилице одређују се десно. Десни ТМЈ је диспластичан, помјерен испред за 5 мм. Артикуларна шупљина хоризонталне ламине скала десне темпоралне кости је сравњена, смањена, артикуларни туберкулус је израженији од леве стране. Глава десног кондиларног процеса је деформисана, равнодуљна, ротирана, маргинални осјези расту дуж предње и унутрашње површине до 3 мм

Сл. 4.10. Дете има 15 година. Стање након билатералне ТМЈ ендопростетике.

Мултиспирални компјутерски томограми: а-д - 3Д реконструкција; е, ф - МПР у скев-сагиталним пројекцијама. Примјењује се аплазија короналних процеса, хипоплазија умјетних долина скала темпоралних костију, артикуларни туберкули се не изражавају. Главе титанијумске ендопротезе налазе се: десно - испод вага темпоралне кости, са леве стране - глава се помера напред, испод зигоматског лука. Ноге ендопротезе су коаксијалне у гранама доње вилице, иза канала мандибуларног живца (на растојању од 4-5 мм). Око глава ендопротезе одређени су масивни раст костију

Сл. 4.11. Дете има 17 година. Стање након ендопростетике левог ТМЈ.

Мултиспирални ЦТ скенира: а - 3Д реконструкција; б - МПР у скев-сагиталној пројекцији. На серији томографа у пројекцији левог грана доње вилице налази се ендопротезија фиксирана вијцима

Сл. 4.12. Дете има 16 година. Недовољно развијеност доње вилице након секундарног деформисања остеоартритиса са обе стране (а, б). После дистракције помоћу спољних двосмерних компресионо-дистракционих апарата са обе стране (ц, д)

Сл. 4.13. Дете има 10 година. Синдром хемифациалне микросомије, лијева лезија. Леви страна микротија, неразвијеност левог грана доње вилице: а - изглед; б - остеотомија левог грана доње вилице са суперпозицијом апарата за дистракцију компресије кости; у - ОПТГ на крају одвраћања; г. изглед након уклањања апарата

Сл. 4.14. Дете има 15 година. Деформисана ортоза оба ТМЈ. Деформација доње вилице. Дентални волуметрични томограми: а - МПР аксијална пројекција; б - МПР скев-коронарна пројекција; ц, д - МПР ТМЈ у сагиталној пројекцији у стању отвореног и затвореног уста; е, е - МПР коронарна пројекција ЦХО-а са отвореним и затвореним устима. Утврђује деформација и ТМЈ зглобни главе, главе са неправилним контурама са знацима субцхондрал остеосцлеросис и додатних коштаних израслина. Приликом отварања уста, оштро ограничење видљивости зглобова

Сл. 4.15. Дете има 14 година. Секундарни деформисани остеоартритис десног и левог ТМЈ. Хипоплазија зглобног глава кондиларног процеса десног темпоромандибуларног зглоба. Деформација максилофацијалне регије. Дентал волуметриц томограм

Сл. 4.16. Томограф ТМЈ са максималним спуштањем мандибуле. Обично сублукација. Зглобна глава се помера изнад врха зглобног туберкула

Сл. 4.17. Дете има 14 година. Обичну дислокацију. Зглобна глава се помера изнад врха зглобног туберкула. ТМЈ томограм са максималним спуштањем доње вилице

Сл. 4.18. Дете има 14 година. Двострана обичајна сублукација ТМЈ-а. Аксиограм отварања и затварања уста. Повећајте величину кривина са обе стране; неусклађеност путање отварања и затварања кривина у уста

Сл. 4.19. Дете има 13 година. Акутни артритис. Томограф ТМЈ са уобичајеним положајем доње вилице. Повећање ширине зглобног простора широм света, ограничавање излива доње вилице

Сл. 4.20. Дете има 12 година. Хронични артритис. Томограф ТМЈ са уобичајеним положајем доње вилице. Ограничење екскурзије главе, смањење величине зглобног простора

Сл. 4.21. Дете има 15 година. Јувенилна деформација артрозе. Томограф ТМЈ са уобичајеним положајем доње вилице. Оштро сужење удубљеног удара, деформација главе, запаљенско-дистрофична порозност коштаног ткива

Сл. 4.22. Аксиограм отварања и затварања уста. Двострана уобичајена дислокација ТМЈ-а. Повећајте величину кривина са обе стране; неусклађеност путање отварања и затварања кривина у уста

Сл. 4.23. Аксиограм отварања и затварања уста. Акутни артритис ТМЈ. Смањивање величине кривина са обе стране; прави смер трајекторије кривих

Сл. 4.24. Аксиограм отварања и затварања уста. Хронични артритис ТМЈ. Смањивање величине кривина са обе стране; прави смер трајекторије кривина; укривљеност кривине

Сл. 4.25. Аксиограм отварања и затварања уста. Јувенилна деформација артрозе ТМЈ. Смањивање величине кривина са обе стране; укривљеност трајекторије кривих; неусклађеност путање отварања и затварања кривина уста; промените облик кривих

Сл. 4.26. Магнетиц ресонанце томограм (фаза максимално отвореног уста) дјетета од 14 година. Обично дислокација ТМЈ-а. Глава кондила се помера изнад врха туберкулума у ​​положају хипермобилности, положај диска је тачан

Сл. 4.27. Магнетни резонанцни томограм (фаза максимално отвореног уста) дијете 12 година. Обично сублукација ТМЈ-а. Глава кондила се помера изнад врха туберкулума у ​​положају хипермобилности, положај диска је тачан

Болести и повреде темпоромандибуларног зглоба

Болести и повреде темпоромандибуларном зглоба (ТМЗ) заузимају посебно место међу стоматолошких обољења услед комплексности клиничке слике често подсећа на болести које су у надлежности лекара у разним областима - оториноларинголози, неуролога, психијатара, што доводи до дијагнозе и лечење тешке. Према разним ауторима, 25 од 65% становништва ТМЈ-а је пронађено.

Анатомија и физиологија темпоромандибуларног зглоба

Доња вилица се повезује са лобањом на три тачке - два ТМЈ и зуба. ТМЈ је један од најчешћих зглобова особе. Кретање доње вилице се стално одвија, око 2000 пута дневно током жвакања, говора, зехања итд. Код људи, ТМЈ је савршенији него код животиња, које карактеришу различити покрети, али мање издржљиви. У структури се односи на диартрозним или синовијална зглобова и укључује многе формације којима се спроводи покрете доње виличне кости и рскавичаво структуре спојене површине мусцле бундлес. До коштаних структура су Кондиларно процес доње вилице, мандибулар фосса и зглобне туберцулум темпоралног кости. Мандибулар фосса на темпоралне кости има облик елипсе и конвексан део у предњем (зглобне туберцулум) конкавна и на задњи део. Артикуларни туберкулозе - формирање густе кости, пружа перцепцију покрета за жвакање. Задњи, конкавни део је локација главе кондиларног процеса у мировању и централном оклузијом зуба.

Процес кондилара доње вилице завршава са зглобном главом у облику елипсе. На предњој површини главног зглоба налази се птеригоидна фоска, која је место везивања доњег фасцикулуса бочног птериоидног мишића.

Димензије мандибуларне фоссе и зглобног глава кондиларног процеса нису исте. Њихова сагласност и могућност другачијег положаја зглобне главе у јаму зависи од стања других ткива које омогућавају кретање у зглобу.

Зглобне површине главе кондиларног процеса доње вилице и мандибуларне шупљине имају фиброзно-хрскавични премаз, углавном представљен колагенским влакнима. У ембрионалном развоју, структуре везивног ткива се формирају од месенхима, формирајући диски, капсула и клинастог и подолжног не-максиларног лигамента. Истовремено, формирају се два спрата зглобне шупљине.

Између зглобне главе доње вилице кондила и фосса налази зглобне диск који има биконкаван овални облик. Доњи део диска понавља облик зглобне главе, горњи део - мандибуларну фосу. Присуство диска омогућава елиминацију несагледности заједничких костију. Доњи део тога ствара јаму за ротацију споја главе. Диск се састоји од густог влакнаста везивног ткива са укљученим хрскавицама. Имајући биконкаван облик, диск је представљена тањи средњи део и дебљи предњим и задњим ивице, покрива главу као беретку. Његова задња страна проширује се у биламинарну зону везивног ткива, која повезује задњи део шупљине и задњи део зглобне површине главе. Зглоб се дели са диском на два спрата. Запремина горњег спрата споја је 1,22 мл, а нижа је 0,9 мл. Све описане структуре окружене су заједничком капсулом, која је мембрана везивног ткива. На врху капсуле везан за темпоралне кости, а доња - до врата кондила капсула зглоба Једињења диску Појачани интраартикуларне лигаменти приписују коштаних и дискова структурама мандибулар фосса и главе КОНДИЛА.

Од горње површине диска до зглобне фоске налазе се еластичне снопове лигамента, а од доњег - дебелог влакнаста везивног ткива. Горњи еластични лигаменти, када се диск помера унапред, врати га назад, а ниже, грубе држе их од предње предрасуде. На свакој страни диск се суспендује до полова главе и одвојен од капсуле.

Зглобна капсула представљају два слоја, спољашња влакнаста и унутрашња епителна. У задњем делу споја између капсуле и диск стуба задњег постоји лабава везивно ткиво, познат као "задисковои јастук" или биламинарнои зону. Унутрашњи слој капсуле и, у основи, биламинарна зона су место производње синовијалне течности. Смањује трење спојено површине при вожњи, а истовремено је имуно-биолоској окружење које штити спој од инфекције. Зглобне капсуле је ојачана зглобова лигаменти (на Темпоро-мандибулар, схилоцхелиустнаиа и клинастог вилици), који спречавају њену екстензију. Пакете формирају нееластично везивно ткиво, тако да у случају прекомерне експозиције њихова оригинална величина није обновљена. Снабдевање крви темпоромандибуларном зглоба на спољашње каротидне артерије басена спроводи површну Темпорал, дубоко ухо, бочни Аурицулар, предње друм артерије, средњи артерија Дурал артерију и птеригијума. Анастомозе између артерија су слабе. Судови су најбројнији на периферији диска, у биламинарнои зони и заједничког капсуле, где су продре у периоста зглобне главе.

Венска мрежа је добро дефинисана, широко анастамизована са венима средњег ува, споља од слушног канала, слушне цеви и вена птериоидног венског плексуса. Венска мрежа формира широке плексусе око капсуле и унутар ње. Одлив венске крви се изводи у сливу фацијалне вене. Поред компоненти хрскавице и меког ткива ТМЈ, велики број мишића је причвршћен на доњу чељуду, директно укључен у вршење своје функције.

Мишеви причвршћени на доњу вилицу, уобичајено се делити у предњу групу - спуштање доње вилице, а позади - подизање доње вилице. Предња група обухвата дво-абдоминалну, чин-хиоидну и мандибуларно-хиоидну, која са унутрашње површине тела доње вилице су причвршћена за хиоидну кост. Изузетак су само дво-абдоминални мишићи, чији задњи абдомен је причвршћен за мастоидни процес.

Постериорна група мишића су:

жвакаће мисици прикључите један крај на доњем крају јагодичног лука, јагодичног процес у / вилице и делимично на тело, а други - на углу н / вилици у жвакања туберосити;

темпорални мишићи, почевши од темпоралног подручја, темпоралне фасције и причвршћени за короноидни процес н / јаке;

медијални мишић који се протеже од ивице птеригоидне фоссе и везан је за птеригоидну туберозитету у пределу унутрашње површине угла н / чељусти;

бочни птеригоидни мишићи, почевши од / вилице у инфрамамарној фоси и причвршћени за птеригоидну фосу кондиларног процеса и / или чељусти.

Подела мишићних функција ове две групе је прилично поједностављена, заправо је много компликованија. Функција сваке од њих је појачана другим мишићима, али постојећи антагонисти значајно мењају облик покрета н / јаке са једностраним контракцијама.

Кретање чељусти значајно се мења ако постоји једнострана контракција мишића задње или предње групе. Наравно, контракција мишића није спонтана, већ строго под контролом централног нервног система. Веома је важно знати посебности иннервације ТМЈ мишића.

ТМЈ иннервира независне нервне гране које се углавном појављују од ушно-темпоралног нерва, као и лица, постериорне дубоке темпоралне и треће гране тригеминалног нерва. Гране овог нерва преносе инерцацију унутрашње, спољне и задње површине капсуле зглоба. капсула зглоба такође инервишу гране и симпатички супериорне цервикални чворови переваскулиарних грана плексуса, нарочито плексуса око временског артерије. На периферним деловима капсуле наведене гране гинезе формирају нервни плекус који продире у унутрашње дијелове зглобова, урезане површине спојених костних структура и централних делова диска практично без нервних влакана. Слободно влакно, такозвана биламинарна зона лоцирана иза зглобног диска, посебно је добро храњена. Приказана иннервација ТМЈ елемената је углавном осетљива и веома важна за разумевање узрока синдрома бола у региону ТМЈ, као и начина зрачења бола.

Покрет у ТМЈ-у се врши укажањем мишића причвршћених на н-чељусти, помоћу њиховог инерерватиона моторним дијелом треће гране тригеминалног нерва. Моторни нерви носе исте називе као и мишиће које инервирају.

Од моторних влакана треће гране тригеминалног нерва, неколико грана проширује се на капсулу зглоба. Задњи део дубоке временске нерва иннервируиа задњег дела темпоралног мишићних влакана, даје филијалу до предњих делова ТМЈ капсуле и периостеума зглобног туберцулум.

Сензорна и моторна инервације ТМЗ и елементе мишића, преплитања и интеракција кранијалних нерава сугерише важну улогу у имплементацији централног нервног система н / вилице, а тада Леиа тешко диференцијалну дијагнозу симптома бола у лица подручју.

Постоје три најчешћа типа ТМЗ, одликују кривине доње вилице јаме, зглобни висине туберкулозе и нагиба главе, ми Сцхелково у додатку врата, узимајући у обзир различитост односа ових параметара:

1. умерено конвексно-конкавна зглоб, коју карактерише секундарном конвексне зглобне површине главе и просечну ширину артицулар туберкулозе и дубини ацетабулум и цервикалног процес зглобне благи нагиб напријед у односу на хоризонталну раван;

2. сурфаце, "равна" јоинт, са заравњен главу низак, раван зглобне туберкулозе, виде плитко зглобне Фосса и готово вертикално врату кондила;

3. истакао конвексно-конкаван јоинт, при чему заједничко дубока и уска шупљина, висок и конвексна зглобни туберцле, велики угао нагиба главе до врату кондила са конвексног зглобне површине главе.

Када померате н / чељусти у ТМЈ, двије врсте покрета - шарнири и клизне.

Први тип зглоба, који одговара ортогнатној оклузији, представља пример најхармониснијег односа ТМЈ елемената и пружа комбинацију шарке и клизних покрета.

На другој врсти зглоба доминирају клизна покрета, а шарке се минимизирају. Са овом структуром артикулације хрскавице, која обично покрива само задњи пруг туберкулозе, покрива цео туберкулус и протеже се до предње маргине.

Трећи тип артикулације карактерише доминација покрета шарке у њему. Природно је претпоставити да је ова или она варијанта зглобне структуре генетски условљена, због тога је она повезана са овом или оном врстом оклузије. Истовремено, разумљиво је прилично често кршење кретања н / ј код људи који су у детињству активно ортодонтски третирани да би остварили ортогнатну оклузију.

Механика кретања ТМЈ је компликована. Приликом отварања уста сви системи зглобова функционишу конзистентно. Прво долази горњи предњи део - глава и снопови са диском. Постоји ротација главе око попречне оси, која се завршава у доњем поду зглоба. Тада се комплекс главе диска спушта до врха зглобног туберкулума, тј. кретање се завршава у горњем спрату зглоба. Ротациони покрети се јављају у доњем спрату, депресија је доња површина диска, а оса ротације усмерена је трансверзално кроз центар главног дела главе. Горњи пол главе ротира вертикално.

Поред тога, у току ротације и погона мења Позиција: почиње да се креће на површини зглобне туберцулум ловбацк Пут диска није права линија, а на крају своје уста отварања осе је у центру зглобне туберцулум. У овом првог расељења иритирало и н извући доњи влакнастих Туфтс снопове, а затим везивањем горњи флексибилну диск, узрокујући сензорне активности рецептора налази између њих. Рефлекс на ЦНС се преноси на мишићна влакна, који стабилизују положај главе. Овај механизам штити и стабилизује зглоб.

У одсуству морфолошких промена у кошчаним деловима ТМЈ, њихов облик на обе стране ретко је потпуно исти. Зглобна глава има трабекуларни облик костију, који се граничи са танком, али јасно препознатљивом кортикалном плочом, чија дебљина и ширина су израженији него на екстра конусним деловима главе вилице. Најчешће се зглобна површина заузима предња 2/3 овалне површине главе. Густина главе кости није равномерна - пресецана је вертикалном траком туберозитете, на коју су причвршћени мишићи. Ова интензивна трака дели зглобну главу на две половине, чија густина је мање изражена. Разлике у густини имају велике индивидуалне флуктуације.

Тако је ТМЈ сложена анатомска формација, у чијем саставу учествују структуре костију и меких ткива.